ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.
Заявляю, что за период с "___" ____ 20__ г. по "___" ______ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения) / для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись)) | СНИЛС | Место жительства |
составил: _____________________________________ рублей ______ коп., из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме ________________________________ руб. ___ коп., удерживаемые _________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу производятся удержания)
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет________________________
в банке ___________________________
(название банка)
или почтовое отделение _________________________________________.
(заполнить нужную строку, ненужное зачеркнуть)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном государственном обеспечении.
Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не лишена(ен) родительских прав.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупреждена(ен) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________
_________________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)________________________________________________________;