ЗАЯВЛЕНИЕ на получение справки о получении мер социальной поддержки многодетных семей
Прошу выдать мне справку о получении мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами 1, 2 части 1 статьи 2 Закона Псковской области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".
Подтверждаю, что моя семья является многодетной:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения) / для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись)) | СНИЛС | Место жительства |
Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном государственном обеспечении.
Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не лишена(ен) родительских прав.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку
_______________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято
"___" ____________ 20__ г. ______________________________________
(должность лица, принявшего заявление)
__________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)