Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан ______________________________________
_____________________________________________________________________________
дата выдачи "__" ______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания: ______________________________________
____________________________________________________________________________
даю согласие на обработку Псковским областным Собранием депутатов, юридический адрес: 180001 г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на награждение Почетной грамотой Псковского областного Собрания депутатов и внесения информации в реестр лиц, награжденных Почетной грамотой Псковского областного Собрания депутатов, в следующем составе:
1) | фамилия, имя, отчество, дата рождения; |
2) | вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; |
3) | место работы (должность) или род занятий; |
4) | сведения о трудовой и общественной деятельности; |
5) | уровень профессионального образования; |
6) | сведения о наградах и поощрениях; |
7) | характеристика; |
8) | идентификационный номер налогоплательщика; |
9) | номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; |
10) | номер контактного телефона. |
Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации и на бумажном носителе Псковским областным Собранием депутатов, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу данных третьей стороне (получение данных от третьей стороны).
Настоящее согласие действует со дня представления к награждению Почетной грамотой Псковского областного Собрания депутатов до дня отзыва в письменной форме.
"____" _________ 20__г. ___________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)