(Приложение в редакции, введенной в действие с 09.06.23 постановлением Администрации города от 02.06.2023 N 890)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ВЫВЕСКИ НА ФАСАДЕ ЗДАНИЯ И ЭСКИЗА ВЫВЕСКИ
В Администрацию города Пскова
от кого: ________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия
_________________________________________________
имя, отчество заявителя, представителя заявителя)
ИНН _____________________________________________
ОГРН, дата внесения _____________________________
Юридический адрес _______________________________
Фактический адрес _______________________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
электронная почта _______________________________
заявление.
Прошу согласовать место расположения вывески на фасаде здания и эскиз вывески на фасаде здания, расположенного по адресу: ______________________, в целях размещения информации об организации (указывается наименование организации) _____________________________________________________________.
Прилагаю:
а) копию документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);
б) копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя);
в) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;
г) правоустанавливающий документ на здание (помещение в таком здании), на котором испрашивается расположение вывески (если запись о праве на такое здание (помещение в таком здании) отсутствует в Едином государственном реестре недвижимости);
д) графический материал, отображающий фасад (фасады) здания, - в 2 экземплярах;
е) эскиз вывески - в 2 экземплярах;
ж) подтверждение в письменной форме согласия собственника помещения, в границах которого испрашивается расположение вывески, на размещение вывески. В случае размещения вывески на торговом центре - подтверждение в письменной форме согласия всех собственников торгового центра;
В случае согласования ранее размещенной вывески вместо документов, указанных в пунктах "д" и "е", прилагаются цветные фотографические изображения размером не менее А3 (29,7 x 42,0 см) фасада здания в целом, на котором размещена вывеска; вывески на фрагменте фасада здания с указанием размеров (в сантиметрах) вывески и ее элементов, расстояний от всех элементов и деталей фасада (конструктивных, декоративных, технологических) - в двух экземплярах.
На обработку персональных данных согласен (на)__________________
(подпись)
Способ направления согласования/отказа в согласовании: почтовым отправлением по указанному адресу; заявителю (представителю заявителя) лично под роспись - в форме документа на бумажном носителе; либо через МФЦ;
либо в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет (нужное подчеркнуть).
_______________ ______________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)