СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных членов инициативной группы
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ______________________
___________________________________________________________________________
серия, номер, дата выдачи документа,
__________________________________________________________________________,
наименование выдавшего органа
даю свое согласие _________________________________________________________
наименование оператора
на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью вынесения на публичные слушания вопроса
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
-фамилия, имя, отчество;
-адрес места жительства;
-номер контактного телефона.
В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с "__"__________ 20__ года.
______________ _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Глава города Пскова И.Н. Цецерский
Текст документа сверен по:
официальная рассылка
Редакция документа подготовлена
Псковским представительством "Кодекс"