Утверждаю
Глава Администрации города
____________ ______________
"__" ________________ 20__ г.
Акт осмотра здания, сооружения в целях оценки их технического состояния и надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов, предъявляемыми к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности указанных объектов, требованиями проектной документации указанных объектов
"__" _______________ 20__ г. г. Псков
Настоящий акт составлен ___________________________________________________
(Ф.И.О., должности лиц, привлеченных к
проведению осмотра и участвующих в осмотре)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
на основании заявления ___________________________________________________,
(Наименование заявителя, обратившегося с заявлением
(Ф.И.О. и т.д.)
поступившего в Комиссию __.__.____ г.
Объект осмотра:
_________________________________________________________________________
(Адрес здания, сооружения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Объект осмотра имеет следующие характеристики (указываются при наличии сведений):
назначение: __________________________;
общая площадь: _______________________;
этажность: ___________________________;
год постройки: _______________________;
год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции: ______.