(Приложение в редакции, введенной в действие с 12.02.17 постановлением Администрации области от 30.01.2017 N 27)
В территориальный отдел или уполномоченное учреждение |
(в редакции, введенной в действие с 11.02.19 постановлением Администрации области от 29.01.2019 N 27)
Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления многодетной семье
Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20____ год на приобретение твердого топлива.
Заявляю, что за период с "__" _______ 20__ г. по "_" _________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Место жительства |
составил: _________________________________ рублей ____ коп., из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________________ руб. ______ коп., удерживаемые____________________________________________________
______________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
в чью пользу производятся удержания)
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N _____________________________;
2) на лицевой банковский счет N ________________________________ в _____
_____________________________________________________________.
(название банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку ________