(Приложение в редакции, введенной в действие с 12.02.17 постановлением Администрации области от 30.01.2017 N 27)
В территориальный отдел или уполномоченное учреждение |
(в редакции, введенной в действие с 11.02.19 постановлением Администрации области от 29.01.2019 N 27)
Заявление о выплате компенсации за приобретение месячного проездного билета
Прошу назначить мне компенсацию за приобретение месячных проездных билетов на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях.
Заявляю, что за период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Место жительства |
составил: _________________________________ рублей ____ коп., из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________________ руб. ______ коп., удерживаемые_______________________________________________________
___________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
в чью пользу производятся удержания)
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N _____________________________;
2) на лицевой банковский счет N ________________________________ в _____
__________________________________________________________________.
(название банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на компенсацию за приобретение месячных проездных билетов на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку _______________
___________________________________________________________________