(Приложение дополнительно включено с 27.04.20 постановлением Администрации области от 14.04.2020 N 122)
В территориальный отдел или
уполномоченное учреждение
___________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________
___________________________________
паспорт: серия ________ N ___________
выдан _____________________________
___________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение справки о получении мер социальной поддержки многодетных семей
Прошу выдать мне справку о получении мер социальной поддержки, предусмотренных пунктом 2 статьи 2 Закона области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".
Подтверждаю, что моя семья является многодетной:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Место жительства |
Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном государственном обеспечении.
Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не лишена(ен) родительских прав.
Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку
_______________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято
"___" ____________ 20__ г. ______________________________________
(должность лица, принявшего заявление)
__________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)