Действующий

Об определении размера и порядка выплаты компенсации за оказание социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа) (с изменениями на 4 апреля 2017 года)

Приложение N 1
к Положению об определении размера и порядка
выплаты компенсации за оказание социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой предоставления
социальных услуг, поставщику или поставщикам социальных
услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг
области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа)


		___________________________________________ (наименование должности, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа исполнительной власти в сфере социального обслуживания населения)

		___________________________________________ (наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика социальных услуг)

Заявление
о выплате субсидии за оказание услуг поставщиком социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить компенсацию за оказание услуг получателям социальных услуг в сумме: _____________________________________ руб. ________ коп.

Сообщаю следующие сведения:


1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет банка
ИНН/КПП банка

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязаны возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета Псковской области.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому __________________________

электронной почты ___________________

К заявлению прилагаются:


N	Наименование документов	Количество
п/п		экземпляров	страниц
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

"______" _________ 20___ г. ________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

МП