О внесении изменений в постановление Администрации области от 04 апреля 2005 г. N 133 "О реализации Закона области "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Псковской области"

Приложение N 3
к постановлению Администрации области
от 25.02.2015 N 83


"Приложение N 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих в Псковской области

______________________________

от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _________N ______
выдан_________________________
телефон ______________________

     

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления)

Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления).

Являюсь получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг _______________________________________.

(категория льготника)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ________________________;

2) на счет в банке N ____________ в __________________________.

(наименование банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку ______________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагается справка жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления _________________________,

(номер документа, кем и когда выдан)

а также следующие документы:

1)______________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________________;