Об утверждении Административного регламента предоставления Государственным комитетом Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды государственной услуги по утверждению проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, установлению границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Псковской области (с изменениями на 16 мая 2017 года)

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Государственным комитетом Псковской области
по природопользованию и охране окружающей среды
государственной услуги по утверждению проектов округов
и зон санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого, хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях, установлению границ и
режима зон санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории
Псковской области

     

ФОРМА

     
В Государственный комитет Псковской
области по природопользованию и
охране окружающей среды

Заявление

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно-действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), номера контактных телефонов - для юридического лица).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, номера контактных телефонов - для физического лица).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и место расположения водного объекта)

________________________________________________________________________