Акт
обследования условий жизнедеятельности гражданина
"___"______________ г. (дата составления) | N _________________ |
Специалистами ГКУСО "Центр социального обслуживания":
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. работников Центра социального обслуживания, производящих обследование)
____________________________________________________________________________
произведено обследование условий жизнедеятельности гражданина,
____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество обследуемого гражданина)
"____"____________________ г.
(дата рождения)
________________________________________________________________________
(Адрес места проживания (регистрации и фактического места жительства)
Документ удостоверяющий личность ____________________, серия, номер документа ____________________________, кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________
Состав семьи:
Фамилия, Имя, Отчество | Дата рождения | Степень родства | Доход |
Средний доход: _____________________
В ходе обследования выявлены следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности (необходимое подчеркнуть или отметить "V"):
- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
- наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
- наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
- отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
- наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
- отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;