Действующий

Об утверждении положения о порядке предоставления социальных услуг в Псковской области (с изменениями на 1 февраля 2017 года)

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

     

Акт
обследования условий жизнедеятельности гражданина

"___"______________ г.

   (дата составления)

N _________________



Специалистами ГКУСО "Центр социального обслуживания":

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. работников Центра социального обслуживания, производящих обследование)

____________________________________________________________________________

            произведено обследование условий жизнедеятельности гражданина,

____________________________________________________________________________

                                    (Фамилия, Имя, Отчество обследуемого гражданина)

"____"____________________ г.

               (дата рождения)

________________________________________________________________________

            (Адрес места проживания (регистрации и фактического места жительства)

Документ удостоверяющий личность ____________________, серия, номер документа ____________________________, кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________

Состав семьи:

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Степень родства

Доход


Средний доход: _____________________

В ходе обследования выявлены следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности (необходимое подчеркнуть или отметить "V"):

- полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

- наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

- наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

- отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

- наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

- отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;