(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
_________________________________________________
на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от(1) ___________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания оказываемые (абзац в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)
____________________________________________________________________________
(указывается форма (формы) социального обслуживания) (строка в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)
____________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _______________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
____________________________________________________________________________
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам(2):
_____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
_____________________________________________________________________________.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг(3):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: _______________________________
(согласен/не согласен)