Медицинская карта
получателя социальных услуг
Наименование лечебной организации, выдавшей карту ____________________________
____________________________район____________________город__________________
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
Год рождения_____________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, др.)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт ____________________________________________________________
Фтизиатр _____________________________________________________________
Хирург _______________________________________________________________
Дерматовенеролог _____________________________________________________
Окулист _______________________________________________________________
Стоматолог ____________________________________________________________
Психиатр ______________________________________________________________
Общее заключение о рекомендуемом типе стационарной организации социального обслуживания (ненужное зачеркнуть):
1) Рекомендовано определение в неспециализированное стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в доме-интернате общего типа нет
2) Рекомендовано определение в специализированную стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в психоневрологическом интернате нет
Главный врач
медицинской организации
выдавшей медицинскую карту __________________/______________________ /
"____"__________________20 г.
М.П.