Действующий

Об утверждении положения о порядке предоставления социальных услуг в Псковской области (с изменениями на 1 февраля 2017 года)

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

     

Медицинская карта
получателя социальных услуг



Наименование лечебной организации, выдавшей карту ____________________________

____________________________район____________________город__________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Год рождения_____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________________

                                      (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, др.)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ____________________________________________________________

Фтизиатр _____________________________________________________________

Хирург _______________________________________________________________

Дерматовенеролог _____________________________________________________

Окулист _______________________________________________________________

Стоматолог ____________________________________________________________

Психиатр ______________________________________________________________

Общее заключение о рекомендуемом типе стационарной организации социального обслуживания (ненужное зачеркнуть):

1) Рекомендовано определение в неспециализированное стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в доме-интернате общего типа нет

2) Рекомендовано определение в специализированную стационарную организацию социального обслуживания, противопоказаний для пребывания в психоневрологическом интернате нет

Главный врач

медицинской организации

выдавшей медицинскую карту __________________/______________________ /

"____"__________________20        г.

М.П.