Точный
Действующий

Об утверждении положения о порядке предоставления социальных услуг в Псковской области (с изменениями на 1 февраля 2017 года)

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления
социальных услуг в Псковской области

     

Главное государственное управление социальной
защиты населения Псковской области

     

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

__________________________

         (дата составления)

N _________________



1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________;

2. Пол

 3. Дата рождения     


4. Адрес проживания:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон


5. Адрес места работы:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон


6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________________________________________;

7. Контактный e-mail (при наличии)_____________________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .

9. Форма (формы) социального обслуживания ___________________________________ (пункт в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23).

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N
п/п

наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

(Графа 2 в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)

II. Социально-медицинские

N
п/п

наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

(Графа 2 в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)

III. Социально-психологические

N
п/п

наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

(Графа 2 в редакции, введенной в действие с 07.02.17 приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 01.02.2017 N 23)