"Приложение
к Положению о порядке назначения и
выплаты государственного ежемесячного
пособия на ребенка
Территориальное управление (уполномоченное учреждение) (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
|
Заявление
о назначении государственного ежемесячного пособия на ребенка
В соответствии с Законом Псковской области от 29 декабря 2004 г. N 394-ОЗ "О государственном ежемесячном пособии на ребенка в Псковской области" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка в связи с рождением ребенка (ФИО ребенка)_____________________________________, дата рождения ребенка _________________________________.
Ранее пособие не назначалось/назначалось (где и когда)_______________.
Заявляю, что за период с "___" ________ до "___" ______ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из____ человек (родители и несовершеннолетние дети)
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
составил:
N | Вид получения дохода | Сумма (руб. коп.) помесячно | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты | ||
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога) | ||||
2 | Денежное довольствие | ||||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||||
5 | Полученные алименты | ||||
6 | Иные виды полученных доходов | ||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме __________________________________руб. ___ коп.,
удерживаемые __________________________________________________________________________ .
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
в чью пользу производятся удержания)
Денежные средства прошу перечислить на мой счет _________________ в банке ________________________________________________________.
Обязуюсь сообщать не позднее чем в 3-месячный срок сведения об изменении доходов и состава семьи.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю прилагаемыми документами.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):
1.
2.