Заявление
от__________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
на предоставление субсидий на страхование рисков предприятий аквакультуры при осуществлении выращивания водных биоресурсов по Государственной программе Псковской области "Устойчивое развитие рыбохозяйственного комплекса на 2014-2020 годы"
Прошу предоставить ____________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя)
субсидию на страхование рисков предприятий аквакультуры при осуществлении выращивания водных биоресурсов.
Дата и номер договора страхования, наименование и адрес страховой организации | Размер страховой премии, рублей | Дата уплаты страховой премии | Размер субсидии, |
1 | 2 | 3 | 4 |
Банковские реквизиты: __________________________________________
Адрес: _____________________________________________________________
ИНН, КПП, ОГРН: ___________________________________________________
Контактные телефоны, адреса электронной почты, номера факсов: __________
Перечень прилагаемых документов: ____________________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметка о результатах проверки документов, представленных организацией (индивидуальным предпринимателем) в Уполномоченный орган*
______________________________ ____________________ ___________________________
(должность) (подпись, дата) (Ф.И.О.)
* заполняется сотрудником Уполномоченного органа при проверке документов.
Текст документа сверен по:
официальная рассылка
Редакция документа подготовлена
Псковским представительством "Кодекс"