О внесении изменений в Положение о размере, условиях и порядке предоставления государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам, утвержденное постановлением Администрации области от 27 апреля 2006 г. N 178

"Приложение N 1
к Положению о размере, условиях и порядке
предоставления государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

     Начальнику территориального управления ________________________
 (района, города)           

Главного государственного управления социальной
защиты населения Псковской области
_________________________________________________
 (либо наименование уполномоченного учреждения)       
_________________________________________________

от _________________________________________________
_________________________________________________
(почтовый адрес места жительства или места пребывания)
_________________________________________________
_________________________________________________
(паспортные данные: дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_________________________________________________
_________________________________________________

телефон__________________________________________

     

Заявление
об оказании государственной социальной помощи

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь.

Прошу перечислить государственную социальную помощь (выбрать нужное):

на лицевой счет N ______________________________открытый в (наименование банка или иной кредитной организации)__________________

через почтовое отделение связи N _______________________________

через кассу____________________________________________________

Перечень представленных документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления (уполномоченного учреждения) не возражаю.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную социальную помощь территориальное управление (уполномоченное учреждение) вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.