Акт
обследования материально бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)
от __________________
Комиссия в составе: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
на месте произвела обследование материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина), при этом установлено следующее:
Ф. И.О. гражданина ____________________________________________________________
дата рождения________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания) _______________________________________
паспортные данные: серия________________ номер_________________________________
выдан:_______________________________________________________________________
1. Категория__________________________________________________________________
2. Пенсия____________________________________________________________________
3. Место работы_______________________________________________________________
4. Состав семьи_______________________________________________________________
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Доход | Адрес места жительства |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
5. Среднедушевой доход ___________________________________________________
6. Дополнительные источники дохода ________________________________________
7. Жилищно-бытовые условия_______________________________________________
8. В текущем году оказывались следующие виды помощи ________________________
_________________________________________________________________________
9. Примечания: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Заключение __________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших обследование материально-бытовых условий
_________________________________________________________________________