О внесении изменений в Положение о размере, условиях и порядке предоставления государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам, утвержденное постановлением Администрации области от 27 апреля 2006 г. N 178

Приложение N 2
к Положению о размере, условиях и порядке
предоставления государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

Начальнику территориального управления ________________________
 (района, города)         

Главного государственного управления социальной
защиты населения Псковской области
_________________________________________________
 (либо наименование уполномоченного учреждения)     
_________________________________________________

от _________________________________________________
_________________________________________________
(почтовый адрес места жительства или места пребывания)
__________________________________________________
__________________________________________________
(паспортные данные: дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
__________________________________________________
__________________________________________________

телефон___________________________________________

     

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта.

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

1. _____________________________ ____________________

                                 (Ф.И.О.)                                        (подпись)

2. _____________________________ ____________________

                               (Ф.И.О.)                                         (подпись)

3. _____________________________ ____________________

                              (Ф.И.О.)                                         (подпись)

4. _____________________________ ____________________

                             (Ф.И.О.)                                          (подпись)

Прошу перечислить государственную социальную помощь (выбрать нужное):

на лицевой счет N __________________________________открытый в (наименование банка или иной кредитной организации)________________________________________________________

через почтовое отделение связи N ________________________________

Перечень представленных документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления (уполномоченного учреждения) не возражаю.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную социальную помощь территориальное управление (уполномоченное учреждение) вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.