Об организации работы по сопровождению семей с детьми-инвалидами и (или) детьми с ограниченными возможностями здоровья на территории Псковской области

Приложение N 3
к Порядку предоставления услуги социального
сопровождения семей с детьми-инвалидами
и (или) детьми с ограниченными возможностями
здоровья на территории Псковской области

     

Акт обследования условий жизни семьи

1. Сведения о членах семьи:

2. Жилищные условия: квартира благоустроенная, квартира неблагоустроенная, дом благоустроенный, дом неблагоустроенный, общежитие, коммунальная квартира, нет постоянного жилья; жилье в размене (нужное отметить).

3. Оценка санитарно-гигиенического состояния жилья (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное):

____________________________________________________________________________________________

4. Совокупный доход семьи (зарплата, выплаты на детей: пособия, пенсия, алименты, стипендия)

____________________________________________________________________________________________

5. Статус семьи: полная, одинокая(ий) мать (отец), приемная, опекунская, многодетная, малообеспеченная, семья с детьми-инвалидами, один из родителей - инвалид, оба родителя - инвалиды, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, иное (нужное отметить).

6. Сведения о ребенке:

6.1. Сведения о здоровье (наличие инвалидности) __________________________________________________

6.2. Взаимоотношения ребенка с родителями ______________________________________________________

6.3. Взаимоотношения ребенка с другими членами семьи ____________________________________________

6.4. Поведение ребенка ________________________________________________________________________

6.5. Интересы, друзья ребенка, досуг ______________________________________________________________

6.6. Питание, одежда, личная гигиена _____________________________________________________________

6.7. Проблемы, имеющиеся у ребенка (в том числе среды обитания)

____________________________________________________________________________________________

7. Психологическая обстановка в семье (наличие скандалов, драк, насилия, в т.ч. экономического, сексуального, физического и др.)

____________________________________________________________________________________________

8. Отношение к ребенку со стороны родителей:

Со стороны матери ___________________________________________________________________________

Со стороны отца _____________________________________________________________________________

9. Дополнительная информация о семье

Закреплены за учреждениями:

Поликлиника N _____________________