Об организации работы по сопровождению семей с детьми-инвалидами и (или) детьми с ограниченными возможностями здоровья на территории Псковской области

Приложение N 2
к Порядку предоставления услуги социального
сопровождения семей с детьми-инвалидами
и (или) детьми с ограниченными возможностями
здоровья на территории Псковской области

Руководителю _____________________________
_________________________________________
(наименование учреждения - поставщика услуги)

от _______________________________________
(ФИО одного из родителей (законных        
представителей) ребенка-инвалида,       
ребенка с ограниченными                
возможностями здоровья)              

проживающего по адресу: ___________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: ________________________________

     
Заявление

В связи с трудной жизненной ситуацией прошу предоставить услугу социального сопровождения

моей семье и ребенку ______________________________________________________________

                                                                      (ФИО ребенка)

Подтверждаю (ем) свою готовность к сотрудничеству по преодолению трудной жизненной ситуации и даю (ем) согласие на обработку персональных данных.

"__"______20__года

Подписи родителей (законных представителей) ребенка-инвалида, ребенка с ограниченными возможностями здоровья и ребенка (детей) старше 14 лет:     

______________________/_______________________________/

______________________/_______________________________/

______________________/_______________________________/

______________________/_______________________________/

______________________/_______________________________/