(Приложение в редакции, введенной в действие с 01.01.19 постановлением Администрации области от 10.12.2018 N 424)
ФОРМА
Председателю
Комитета по природным ресурсам и экологии Псковской области
___________________________________________
(ФИО)
от ________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________
(адрес, контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Направляю для организации и проведения государственной экологической экспертизы материалы: __________________________________
___________________________________________________________________
(наименование объекта государственной экологической экспертизы)
Разработчик документации _______________________________________
___________________________________________________________________
(наименование разработчика представляемой документации)
Внесение сбора, рассчитанного в соответствии со сметой расходов на проведение государственной экологической экспертизы, гарантируем.
Наименование и реквизиты заказчика: ____________________________ .
Юридический адрес: ___________________________________________.
Фактический адрес (место нахождения объекта): ___________________ .
ИНН ____________ ОКПО ______________ ОКВЭД ________________
Банковские реквизиты прилагаются.
Тел./факс/адрес электронной почты (при наличии): _______________
Приложение:
1. Опись материалов на _________ л. в _____ экз.
Руководитель _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Контактный телефон: _________________________.