ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты
В соответствии со статьей 2 Закона Псковской области от 09 ноября 2012 г. N 1219-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату при рождении третьего ребенка (последующих детей).
Заявляю, что за период с "__" _______ 20_ г. по "__" _______ 20_ г. общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Место проживания |
(Графа 4 в редакции, введенной в действие с 20.10.15 постановлением Администрации области от 05.10.2015 N 443) | |||
составил: _______________________________________ рублей____ коп.,
из них:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма (руб. коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии, пособия, стипендии, компенсации | ||
4 | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5 | Полученные алименты | ||
6 | Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду | ||
7 | Иные виды денежных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _________________________________ руб.__ коп., удерживаемые __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ .
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу производятся удержания)
К заявлению прилагаются следующие документы: (перечислить) __
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить на мой счет _____________
_________________________________________________________ в банке
(реквизиты)
____________ _____________
Дата Подпись
Обязуюсь сообщать не позднее чем в 3-месячный срок сведения об изменении доходов и состава семьи.
"___ " ___________ 20__ г. __________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю прилагаемыми документами.
"___ " ___________ 20__ г. __________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных.
"___ " ___________ 20__ г. __________________