(форма)
Руководителю ___________________________
(наименование медицинской организации,
участвующей в реализации территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Архангельской
области на 2021 год и на плановый период
2022 и 2023 годов, на территории
обслуживания которой оказана медицинская
помощь в экстренной форме)
от _____________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАЯВКА на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме
Прошу произвести возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам
медицинской помощи в экстренной форме, в размере
___________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
Реестр сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме
прилагается.
Банковские реквизиты для перечисления средств:
наименование медицинской организации ______________________________________
__________________________________________________________________________;
ИНН/КПП;
расчетный счет;
наименование кредитной организации;
БИК;
кор. счет __________________.
Руководитель ____________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Главный бухгалтер _________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. "____"________________ 20__ г.
(при наличии печати)