РЕЕСТР сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме
в ______________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента | Дата рождения пациента, адрес места жительства, адрес места пребывания | Вид и условия оказания медицинской помощи в экстренной форме | Даты начала и окончания оказания медицинской помощи в экстренной форме | Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь в экстренной форме, должность, информация о сертификате специалиста (свидетельстве об аккредитации специалиста) | Медицинский диагноз по коду Международной классификации болезней (МКБ) | Перечень оказанных медицинских услуг | Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, примененных при оказании медицинской помощи в экстренной форме | Расходы на оказание медицинских услуг и стоимость лекарственных препаратов и медицинских изделий, применяемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме (рублей), номер и дата счета-фактуры |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель медицинской ___________ _____________________________________
организации (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. "____"________________ 20__ г.
(при наличии печати)