Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию в Архангельской области для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу

СВЕДЕНИЯ
об оказании первичной медико-санитарной помощи в экстренной и
неотложной формах, в том числе на дому, гражданам, которые выбрали
медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу

____________________________________
(наименование медицинской организации,
которую выбрал гражданин для получения
первичной медико-санитарной помощи)

________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, организовавшей оказание первичной медико-
санитарной помощи в экстренной и неотложных формах)

направляет сведения о случае оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу:

Ф.И.О. гражданина

Дата рождения

Адрес проживания

Дата и время оказания медицинской помощи

Условия оказания медицинской помощи (в отделении (кабинете) неотложной помощи /на дому

Ф.И.О. медицинского работника

Должность

Диагноз

Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи

Сведения об оказанной неотложной помощи (с указанием лекарственных препаратов, дозировки и пр.)

Сведения о выдаче листка нетрудоспособности

ФИО медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь                             (подпись)

Руководитель медицинской организации (уполномоченное им лицо)

(подпись)

М.П.