ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку предоставления и расходования
субсидии на возмещение затрат, связанных
с оказанием скорой медицинской помощи вне
медицинской организации юридическими лицами
(за исключением государственных учреждений)
и индивидуальными предпринимателями,
участвующими в реализации территориальной
программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи в Архангельской области
АКТ N___________ от _________________ 1. Предъявлено на оплату _________________ вызовов на сумму _________________ руб. 2. Перечень отклоненных позиций к оплате в реестре: | |||||||||||||||||||
N | Фамилия | Имя | Отчество | Возраст | Пол | Документ. | Место оказания | Код диагноза | Диагноз | Дата | Время | Время | Врач, | Причина | |||||
п/п | больного | больного | удостоверяющий | скорой | по МКБ-10 | оказания | передачи | окончания | фельдшер | отказа в | |||||||||
личность (паспорт, | медицинской помощи (улица, | скорой | вызова скорой | вызова | оплате | ||||||||||||||
свидетельство о | квартира, общественное | медицинской | медицинской | ||||||||||||||||
рождении. | место рабочее место, другое | помоши | помощи | ||||||||||||||||
водительские права, | |||||||||||||||||||
иной) при наличии | |||||||||||||||||||
1. при заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |||||||||||||||||||
2. незастрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию | |||||||||||||||||||
Итого не принято к оплате__________________ вызовов на сумму _________________________ руб. Итого принято к оплате___________________ вызовов на сумму ___________________________руб. Исполнитель_______________________________________ подпись__________________________ расшифровка подписи Заместитель министра здравоохранения Архангельской области _______________________________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Дата _____________________________________________ | |||||||||||||||||||