ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку предоставления и расходования
субсидии на возмещение затрат, связанных
с оказанием скорой медицинской помощи вне
медицинской организации юридическими
лицами (за исключением государственных
учреждений) и индивидуальными
предпринимателями, участвующими
в реализации территориальной программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи в Архангельской области
Форма реестра скорой медицинской помощи, оказанной юридическими лицами (за исключением государственных (муниципальных учреждений)
и индивидуальными предпринимателями вне медицинской организации, при заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую
программу обязательного медицинского страхования наименование медицинской организации,
индивидуального предпринимателя
№ | Фамилия | Имя | Отчество | Возраст больного | Пол | Документ. | Место оказания скорой медицинской помощи (улица, квартира, общественное место рабочее место, другое) | Код диагноза по МКБ- 10 | Диагноз | Дата оказания скорой медицинской помощи | Время | Время | Врач, | Результат (доставлен в медицинскую организацию, оставлен на дому и пр.) |
Должность, подпись руководителя медицинской организации (индивидуального предпринимателя) Дата _____________________________________________ | ||||||||||||||