Действующий

О порядке направления пациентов в консультативные поликлиники и стационары специализированных государственных бюджетных учреждений здравоохранения Архангельской области

УТВЕРЖДЕНЫ
распоряжением
департамента здравоохранения
Архангельской области

Консультативные карты:

1. Телеконсультация врача-кардиолога

2. Телеконсультация врачей хирургического профиля

3. Телеконсультация ревматолога

4. Телеконсультация эндокринолога

5. Телеконсультация гематолога

6. Телеконсультация гастроэнтеролога

7. Телеконсультация невролога

Всего на 14 листах.

Телеконсультация пациентов хирургического профиля
(хирург, уролог, травматолог и т.д.)

Данные о заявителе

Название ЛПУ

Название отделения

ФИО лечащего врача

Контактная информация

Данные о консультации

Вид консультации

Цель консультации

Профиль специалиста

нефрология

Данные о пациенте

ФИО пациента

Пол

Возраст

Диагноз на момент консультации

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Вопросы к консультанту

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Данные из истории болезни

Анамнез

Дебют заболевания:________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Лабораторные показатели:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Лечение с момента дебюта (протокол операции):_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Динамика:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Данные объективного исследования при поступлении

ЧСС в мин, АД мм.рт.ст.

Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный / положительный, справа / слева.

Мочеиспускание: свободное / затруднено, учащено / не учащено, болезненное / безболезненное.

Моча: прозрачная / мутная, светло-желтого / бурого цвета, осадок есть / нет.

_________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторного исследования (при наличии в ЦРБ)

ОАК (ДАТА: )

Er___________Ч10(12)/л,

Hb г/л,

L___________Ч10(9)/л,

б- %, э- %, п- % , с- %, л- %, м- %, СОЭ-________мм/ч.

ОАМ (ДАТА: )цвет , уд.вес , pH , сахар , ацетон________, белок ,

эпит. в п/зр, L в п/зр, Er в п/зр, слизь , соли ,

желчные пигменты , бактерии__________.

ОАМ (ДАТА: )цвет , уд.вес , pH , сахар , ацетон________, белок ,

эпит. в п/зр, L в п/зр, Er в п/зр, слизь , соли ,

желчные пигменты , бактерии__________.

ОАМ (ДАТА: )цвет , уд.вес , pH , сахар , ацетон________, белок ,

эпит. в п/зр, L в п/зр, Er в п/зр, слизь , соли ,

желчные пигменты , бактерии__________.

Уровень глюкозы в кровии (ДАТА: )______________ ммоль/л

Анализ крови на RW (ДАТА: )_______________

Исследование кала на яйца глист (ДАТА: )_____________________________________________

Биохимическое исследование крови (ДАТА: )креатинин ммоль/л, мочевина ммоль/л,

холестерин ммоль/л, общий белок г/л, К ммоль/л, Cа ммоль/л, Na ммоль/л

Пр. Нечипоренко (ДАТА: )L Ч10/л , Er Ч10/л

Пр. Зимницкого (ДАТА: )__________________________________________________________________

Пр. Реберга (ДАТА: ) _________________ мл/мин

Посев мочи на микрофлору (ДАТА: )______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Данные инструментального обследования (при наличии в ЦРБ)

ЭКГ (ДАТА: )_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Флюорографическое исследование легких (ДАТА: )_______________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

УЗИ брюшной полости (печень, поджелудочн. железа, селезенка, наличие свободной жидкости)

(ДАТА: )_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

УЗИ почек (при необходимости) (ДАТА: )___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

КТ (при наличиии) (ДАТА: )________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Экскреторная урография (ДАТА: )________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Рентгенологические исследования (ДАТА: )_______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Диагностические скопические исследования (ДАТА: )_____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Лечение, результаты

Сотояние пациента на момент консультации

Дополнительные сведения, вопросы

Дата направления

Текст документа сверен по:

официальная рассылка