(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 29.04.2022 N 279-пп)
(форма)
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на получение грантов в форме
субсидий организациями, осуществляющими
физкультурно-спортивную деятельность, при реализации
проектов "Активное долголетие" в Архангельской области
Наименование проекта "Активное долголетие" (далее - проект) | ||
Организация (соискатель гранта) | ||
Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Почтовый адрес | ||
Телефон | Факс | |
Руководитель проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Телефон | Факс | |
Краткое описание проекта (не более 50 слов) | ||
Продолжительность проекта, количество дней, месяцев | Начало проекта, дд/мм/гг | Окончание проекта, дд/мм/гг |
География проекта (название муниципальных образований Архангельской области (населенных пунктов), где будет реализован проект) | ||
Предполагаемое количество участников проекта | ||
Запрашиваемая сумма (в рублях) | ||
Имеющаяся сумма (в рублях) (с указанием источника средств: местный бюджет, привлеченные средства, средства организации, др.) | ||
Полная стоимость проекта (в рублях) | ||
Организации-партнеры (при наличии) | ||
Регистрационный номер заявки (заполняется работником министерства спорта Архангельской области) | ||
Дата регистрации заявки (заполняется работником министерства спорта Архангельской области) | ||
Подписанием настоящей заявки заявитель дает согласие министерству спорта Архангельской области, а также иным исполнительным органам государственной власти Архангельской области на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике конкурса, о подаваемой участником конкурса заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом.
Руководитель организации ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
"___"_______________20___ г.