Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг государственными организациями социального обслуживания граждан Архангельской области, находящимися в ведении министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области (с изменениями на 13 августа 2024 года)
Приложение N 3
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг государственными
организациями социального обслуживания
граждан Архангельской области, находящимися
в ведении министерства труда, занятости и
социального развития Архангельской области
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
(форма)
АНКЕТА-ОПРОСНИК
для определения индивидуальной потребности
гражданина в социальных услугах
1. Сведения о гражданине | ||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||
| ||||||||
фамилия | имя | отчество (при наличии) | ||||||
дата рождения | место рождения | пол | ||||||
__.__.____ |
|
| ||||||
серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | номер СНИЛС | номер полиса ОМС | ||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||
| ||||||||
субъект Российской Федерации | муниципальный (городской) район (округ) | |||||||
населенный пункт | улица (квартал) | |||||||
дом | строение | корпус | квартира | |||||
1.3. Гражданство | ||||||||
| ||||||||
гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | ||||||
|
|
| ||||||
1.4. Язык | ||||||||
| ||||||||
родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | ||||||
| ||||||||
1.5. Образование | ||||||||
|
| |||||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | |||||
|
|
|
| |||||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | |||||
|
|
|
| |||||
получает образование (указать) | ||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||
|
| |||||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | ||||||
|
|
| ||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||
|
| |||||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | |||||||||||
|
|
| __.__.____ | |||||||||||
безработный | дата решения органа службы занятости | |||||||||||||
| ||||||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
иной социальный статус (указать) | ||||||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| ||||||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/ индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| ||||||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||||||
к самообслуживанию |
|
|
| |||||||||||
к передвижению |
|
|
| |||||||||||
к ориентации |
|
|
| |||||||||||
к общению |
|
|
| |||||||||||
к обучению |
|
|
| |||||||||||
к трудовой деятельности |
|
|
| |||||||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
| |||||||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.10. Проживание | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
подтверждающий документ (указать) | ||||||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||||||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||||||||
3. Среднедушевой доход | |
| |
размер среднедушевого дохода (рублей) | |
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |
основания имеются | оснований не имеется |
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии обстоятельств, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | |||||||||||||||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| ||||||||||||||
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
| ||||||||||||||
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
| ||||||||||||||
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
| ||||||||||||||
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| ||||||||||||||
Отсутствие работы и средств к существованию |
| ||||||||||||||
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста 23 лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| ||||||||||||||
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
| ||||||||||||||
Имеются иные обстоятельства (указать) | |||||||||||||||
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||||||
пандус | подъемник | поручни | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
иное (указать) | |||||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||||||
вид | центральное | автономное | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||
отопление |
|
|
|
|
| ||||||||||
электроснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||||
газоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||||
водоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||||
водоотведение |
|
|
|
|
| ||||||||||
сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||||||
в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||||||
душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
газовая |
|
|
| ||||||||||||
электрическая |
|
|
| ||||||||||||
индукционная |
|
|
| ||||||||||||
чугунная печная |
|
|
| ||||||||||||
на чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
стиральная машина автоматическая |
|
|
| ||||||||||||
стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
| ||||||||||||
телевизор |
|
|
| ||||||||||||
пылесос |
|
|
| ||||||||||||
холодильник |
|
|
| ||||||||||||
микроволновая печь |
|
|
| ||||||||||||
мультиварка/пароварка |
|
|
| ||||||||||||
электроплитка |
|
|
| ||||||||||||
электрический чайник |
|
|
| ||||||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||||||
посуда для приготовления пищи |
|
|
| ||||||||||||
посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
| ||||||||||||
кровать (иное спальное место) |
|
|
| ||||||||||||
шкаф |
|
|
| ||||||||||||
стол |
|
|
| ||||||||||||
стул |
|
|
| ||||||||||||
компьютер |
|
|
| ||||||||||||
планшет (смартфон) |
|
|
| ||||||||||||
доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет" (далее - сеть "Интернет") |
|
|
| ||||||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправная (пожароопасная) электроприборы | неисправные (пожароопасные) кухонная плита | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
влажность | грибок | неприятный запах | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
захламленность | замусоренность | загрязненность | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
иные особенности (указать) | |||||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||||||
наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | |||||||||||||
| |||||||||||||||
2. Ближайшее окружение | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||
степень родства | степень родства | ||||||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||||||
имя | имя | ||||||||||||||
отчество (при наличии) | отчество (при наличии) | ||||||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||
категория | категория | ||||||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||||||
имя | имя | ||||||||||||||
отчество (при наличии) | отчество (при наличии) | ||||||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||
категория | категория | ||
наименование организации | наименование организации | ||
фамилия | фамилия | ||
имя | имя | ||
отчество (при наличии) | отчество (при наличии) | ||
контактный телефон | контактный телефон | ||
виды помощи (указать) | виды помощи (указать) | ||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||
отсутствует | фамилия, имя, отчество (при наличии) | контактный телефон | электронная почта |
| |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о нуждаемости в социальных услугах по уходу
и иных социальных услугах
Установлено наличие потребности в получении | ||||
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
| |||
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
| |||
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
| |||
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
| |||
Срочных социальных услуг |
| |||
Социального сопровождения |
| |||
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||
| ||||
1.1. Дыхание | ||||
дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | |
|
|
|
| |
1.2. Кожные покровы | ||||
в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | |
|
|
|
| |
местоположение пролежней (указать) | ||||
1.3. Зрение | ||||
в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | |
|
|
|
| |
очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | |||
|
| |||
1.4. Слух | ||||
в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | |
|
|
|
| |
слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | |||
|
| |||
1.5. Полость рта (зубы) | |||||||||
имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | |||||||
|
|
| |||||||
1.6. Масса тела | |||||||||
в норме | избыточная | недостаточная | |||||||
|
|
| |||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||
не было | были редко (1 - 2 раза) | были часто (3 - 6 раз) | |||||||
|
|
| |||||||
1.8. Наличие болей | |||||||||
постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||
|
|
|
| ||||||
локализация (указать) | |||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||||||
не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | |||||||
|
|
| |||||||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||
частые | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||
|
|
|
| ||||||
что вызывает (указать) | |||||||||
1.11. Наличие протезов | |||||||||
верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | ||||||
|
|
| |||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||
в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | |||||
|
|
|
| ||||||
2. Дополнительные показатели состояния здоровья | |||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||
| |||||||||
вид | дата проведения (указать) | ||||||||
последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||
последняя консультация врача специалиста (указать) | |||||||||
последняя диспансеризация | |||||||||
последний профилактический осмотр | |||||||||
последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||
последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||
медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||
| |||||||||
вид | подтверждение | с какого времени (указать) | |||||||
находится на диспансерном наблюдении |
| ||||||||
имеет статус паллиативного пациента |
| ||||||||
группа здоровья (указать) | группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||