(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.01.2024 N 5-пп)
(форма)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого
являюсь, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если
согласие дается законным представителем или иным представителем гражданина)
на обработку персональных данных, указанных в заявлении ___________________
(согласен/не согласен)
о предоставлении социального обслуживания и в прилагаемых к нему документах
государственному казенному учреждению Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты населения", расположенному по адресу:
163069, город Архангельск, улица Гайдара, дом 4, корпус 1
(далее - оператор), о себе и (или) лице, законным представителем которого
(которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006
года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите
информации" и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях
признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении