О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области

Регистрационный номер ___________ от «___» ___________ 20__ г.

                                                                                                              (заполняется лицензирующим органом)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Соискатель лицензии/лицензиат  _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии/лицензиата _____________________________________________________

__________________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Архангельской области принял от соискателя лицензии/лицензиата  «___»  __________ 20__ г. за N __________ следующие документы для предоставления/переоформления лицензии (нужное подчеркнуть) на медицинскую деятельность:

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии (с приложениями)

2

Копии учредительных документов

3

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление или переоформление лицензии

4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

5

Копии документов об образовании (послевузовском дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) руководителя (его заместителя), индивидуального предпринимателя и специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата
или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявленных работ (услуг), подтверждающих стаж работы

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

7

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

8

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у работников профессионального образования, сертификатов и (или) квалификации, стажа работы по специальности, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

11

Оригинал действующей лицензии (при переоформлении лицензии)

12

Копии документов, представляемых по желанию заявителя

Примечание.

Документы, предусмотренные пунктами 3, 4, 6, 8 настоящей описи, соискатель лицензии/лицензиат вправе представить в министерство здравоохранения Архангельской области по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или
индивидуальный предприниматель

_______________   ______________________________
        (подпись)                          (расшифровка подписи)

_______________________________________________                                                                (должность сотрудника министерства здравоохранения Архангельской области)

_______________   ______________________________
        (подпись)                          (расшифровка подписи)

     Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
N __________ от «__» ___________

По почте ________________________

Подпись
М.П. заявителя*    

___________

* При наличии печати.».                                                                     

Подпись
М.П. лицензирующего органа

«

9

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного поручения ___________________

Дата оплаты _________________________________

Сумма ______________________________________

Назначение платежа __________________________

Получатель __________________________________

ИНН плательщика ____________________________

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных услуг

Приложение N 2 к настоящему заявлению

Сведения о наличии выданного
в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения)

»;

 «

10.

Форма получения лицензии
на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении)*

В форме электронного документа*

________

* Нужное указать (V)

»;

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
_______________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N
п/п

Виды работ и услуг

Наименование
медицинского изделия

Год выпуска

Год постановки на учет
(приобретения, аренды)

Регистрационное удостоверение

номер

срок
действия

производитель
(фирма, страна)

1

2

3

4

5

6

7

8

     Примечание.

Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать:
наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении;
наименованию медицинского изделия в паспорте;
наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении.

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)                         _______________________                         ________________________
                                                                                                                 (подпись)                                                 (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
________________
* При наличии печати.