Регистрационный номер ___________ от «___» ___________ 20__ г.

                                                                                                              (заполняется лицензирующим органом)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Соискатель лицензии/лицензиат  _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии/лицензиата _____________________________________________________

__________________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Архангельской области принял от соискателя лицензии/лицензиата  «___»  __________ 20__ г. за N __________ следующие документы для предоставления/переоформления лицензии (нужное подчеркнуть) на медицинскую деятельность:

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии (с приложениями)

2

Копии учредительных документов

3

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление или переоформление лицензии

4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

5

Копии документов об образовании (послевузовском дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) руководителя (его заместителя), индивидуального предпринимателя и специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата
или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявленных работ (услуг), подтверждающих стаж работы

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

7

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

8

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у работников профессионального образования, сертификатов и (или) квалификации, стажа работы по специальности, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

11

Оригинал действующей лицензии (при переоформлении лицензии)

12

Копии документов, представляемых по желанию заявителя

Примечание.

Документы, предусмотренные пунктами 3, 4, 6, 8 настоящей описи, соискатель лицензии/лицензиат вправе представить в министерство здравоохранения Архангельской области по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или
индивидуальный предприниматель

_______________   ______________________________
        (подпись)                          (расшифровка подписи)

_______________________________________________                                                                (должность сотрудника министерства здравоохранения Архангельской области)

_______________   ______________________________
        (подпись)                          (расшифровка подписи)

     Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
N __________ от «__» ___________

По почте ________________________

Подпись
М.П. заявителя*    

___________

* При наличии печати.».                                                                     

Подпись
М.П. лицензирующего органа

«

9

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного поручения ___________________

Дата оплаты _________________________________

Сумма ______________________________________

Назначение платежа __________________________

Получатель __________________________________

ИНН плательщика ____________________________

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных услуг

Приложение N 2 к настоящему заявлению

Сведения о наличии выданного
в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения)

»;

 «

10.

Форма получения лицензии
на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении)*

В форме электронного документа*

________

* Нужное указать (V)

»;

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
_______________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N
п/п

Виды работ и услуг

Наименование
медицинского изделия

Год выпуска

Год постановки на учет
(приобретения, аренды)

Регистрационное удостоверение

номер

срок
действия

производитель
(фирма, страна)

1

2

3

4

5

6

7

8

     Примечание.

Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать:
наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении;
наименованию медицинского изделия в паспорте;
наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении.

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)                         _______________________                         ________________________
                                                                                                                 (подпись)                                                 (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
________________
* При наличии печати.

СВЕДЕНИЯ
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям
______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Наименование работ
и услуг по
специальностям

Ф.И.О. врачей, медицинских работников со средним профессиональным образованием

Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность; повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы; количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)

диплом
об образовании

специализация
(интернатура, первичная специализация,
профессиональная переподготовка)

усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста

категория
(для руководителей структурных подразделений)

стаж работы (для руководителя/ лица, ответственного
за осуществление медицинской деятельности/ индивидуального предпринимателя)

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)                         _______________________                         ________________________
                                                                                                                 (подпись)                                                 (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
________________     

* При наличии печати.».

«Регистрационный номер ___________ от «___» ___________ 20__ г.

                                                                                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

        Министерство здравоохранения
               Архангельской области

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный номер лицензии ________________________________________, выданной «___» _______________________ 20___ г.,

__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

на срок с  ___________________ по ______________________

I. В связи:

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

с реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

с изменением наименования юридического лица*;

с изменением места нахождения юридического лица*;

с изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*;

с изменением адреса места осуществления юридическим лицом  или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
____________

 * Нужное указать (V).

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о лицензиате или его правопреемнике (измененные сведения)

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (если имеется)

3

Фирменное наименование (если имеется)

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата  (с указанием почтового индекса)

7

ОГРН для юридических лиц

(ОГРИП) для индивидуальных предпринимателей

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП)

Выдан ______________________________ ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ____________ N _________

Выдан ______________________________ ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ____________ N _________

9

ИНН

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________________ ____________________________________
Адрес налоговой инспекции ___________________________________
___________________________________

Код подразделения ___________________ ____________________________________
Адрес налоговой инспекции ____________________________________
____________________________________

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет

в налоговом органе

Выдан ______________________________ ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________
Бланк:
серия ____________ N _________

Выдан ______________________________ ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________
Бланк:
серия ____________ N _________

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе), содержащиеся
в ЕГРЮЛ или ЕГРИП

Выдан _____________________________________________________________

                                                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ______________________________________

N ___________________

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного поручения__________

Дата оплаты_________________________

Сумма оплаты_______________________

Назначение платежа__________________

Получатель__________________________

ИНН плательщика____________________

14

Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

15

Реквизиты документа

16

Контактный телефон/факс лицензиата

17

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

18

Информирование по вопросам лицензирования

(при необходимости)

Адрес электронной почты

19

Форма получения лицензии на медицинскую деятельность

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением
о вручении*)

В форме электронного документа*

_________

* Нужное указать (V)

Примечание:

1.

При реорганизации юридического лица в форме преобразовании указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ.

2.

В случае реорганизации юридического лица в форме слияния переоформление лицензии допускается при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности.

     
     II. В связи:

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии*;

с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены*;

с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности*;

с прекращением выполняемых работ (услуг, составляющих медицинскую деятельность)*;

с истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*;

с наличием в лицензии перечня работ, оказываемых услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативным правовым актом Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения (если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом)*;

с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности (если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом)*

____________
* Нужное указать (V).

Сведения о заявителе

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (если имеется)

3

Фирменное наименование (если имеется)

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6

С указанием почтового индекса: адрес(а) мест осуществления деятельности, указанный(ые) в лицензии; адрес(а) мест, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Виды работ (услуг) указываются в приложении N 1 к настоящему заявлению

ОГРН (для юридического лица)

ОГРИП (для индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе
в ЕГРЮЛ или ЕГРИП

Выдан ______________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _______________ N ____________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________________________________
Адрес налоговой инспекции: ____________________________ ____________________________________________________

ИНН

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе

Выдан ______________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _______________ N ____________

7

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного поручения__________

Дата оплаты_________________________

Сумма оплаты_______________________

Назначение платежа__________________

Получатель__________________________

ИНН плательщика____________________

8

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие
у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов

9

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)

10

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 2 к настоящему заявлению

11

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается

Приложение N 1 к настоящему заявлению

12

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на медицинскую деятельность.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на медицинскую деятельность

13

Адрес электронной почты

14

Информирование по вопросам лицензирования
(при необходимости)

Адрес электронной почты

15

Контактный телефон, факс

16

Форма получения лицензии на медицинскую деятельность

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)*

В форме электронного документа*

_________

* Нужное указать (V)

в лице ____________________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                        (документ, подтверждающий полномочия)

просим переоформить лицензию.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)                         _______________________                         ________________________
                                                                                                                 (подпись)                                                 (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
________________     

* При наличии печати.»;