Руководителю
государственного казенного учреждения
Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты населения"
от ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(полное наименование организации
(индивидуального предпринимателя),
местонахождение, почтовый адрес,
адрес электронной почты, телефон, факс,
банковские реквизиты (наименование банка,
расчетный счет, корреспондирующий счет,
ИНН/КПП банка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате субсидии (гранта в форме субсидий) из областного
бюджета на возмещение стоимости гарантированного перечня
услуг по погребению
В соответствии с Положением о порядке назначения и выплаты социального
пособия на погребение или возмещения стоимости гарантированного перечня
услуг на погребение, утвержденным постановлением Правительства
Архангельской области от 5 октября 2018 года N 436-пп, прошу предоставить
за счет средств областного бюджета субсидию (грант в форме субсидии) в
целях возмещения стоимости гарантированного перечня услуг на погребение.
Отчетный период с "___"_________20___ г. по "___"__________ 20__ г.
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Количество оказанных в отчетном │ Сумма недополученных доходов, │
│ периоде услуг из гарантированного │ связанных с предоставлением │
│ перечня услуг по погребению │ на территории Архангельской области │