(введено постановлением Правительства Архангельской области от 13.08.2019 N 420-пп)
(форма)
ЗАЯВКА
О СОПРОВОЖДЕНИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
В СФЕРЕ СТРОИТЕЛЬСТВА НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
N п/п | Название проекта | Показатель |
Краткое описание проекта | ||
1 | Основная идея проекта | |
2 | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД (основной по проекту) | |
3 | Партнеры (соинвесторы, заказчики и т.д.) | |
4 | Стадия реализации проекта (концепция, бизнес-план, проектно-сметная документация, другое (указать) | |
5 | Общая стоимость проекта (млн. рублей) | |
6 | Источники финансирования инвестиционного проекта (млн. рублей) | |
6.1 | Собственные средства (млн. рублей) | |
6.2 | Привлеченные источники, в том числе кредиты банков (млн. рублей) | |
6.3 | Бюджетные средства (по видам бюджетов) (млн. рублей) | |
Финансово-экономические показатели | ||
7 | Горизонт планирования (в годах) | |
8 | Количество квадратных метров | |
9 | Объем капитальных вложений при реализации инвестиционного проекта (млн. рублей), всего | |
Требования к земельному участку | ||
10 | Место расположения (или реализации) проекта/муниципальное образование, характеристики требуемого земельного участка и (или) кадастровый номер конкретного земельного участка | |
11 | Площадь земельного участка | |
12 | Потребность в энергоресурсах | |
Меры государственной поддержки | ||
13 | В произвольной форме указываются необходимые меры государственной поддержки (предоставление земельных участков, государственных гарантий Архангельской области, иные меры) | |
Информация о заявителе | ||
14 | Наименование организации, индивидуального предпринимателя, ИНН | |
15 | Должность и Ф.И.О. руководителя | |
16 | Адрес | |
17 | Tелефон, факс | |
18 | ||
19 | Контактное лицо по проекту от инвестора (Ф.И.О., телефон) | |
Ответственность за представленную информацию несет заявитель проекта.
Подписанием настоящей заявки о сопровождении инвестиционного проекта в
сфере строительства на территории Архангельской области заявитель выражает
свое согласие на обработку исполнительными органами государственной власти
Архангельской области, органами местного самоуправления муниципальных
образований Архангельской области данных, содержащихся в заявке и других
представленных документах. Исполнительные органы государственной власти
Архангельской области и органы местного самоуправления муниципальных
образований Архангельской области могут накапливать, хранить, уточнять,
использовать, распространять данные заявителя.
Руководитель ___________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. <*>
______________
(дата)
--------------------------------
<*> При наличии печати.