Действующий

Об утверждении Регламента сопровождения инвестиционных проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации на территории Архангельской области (с изменениями на 12 марта 2024 года)



Приложение N 1
к Регламенту сопровождения
инвестиционных проектов,
реализуемых и (или) планируемых
к реализации на территории
Архангельской области


(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 16.10.2018 N 495-пп, от 23.04.2019 N 208-пп, от 03.07.2020 N 390-пп, от 22.03.2021 N 136-пп)




     (форма)



ЗАЯВКА О СОПРОВОЖДЕНИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА, РЕАЛИЗУЕМОГО И (ИЛИ) ПЛАНИРУЕМОГО К РЕАЛИЗАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

N

п/п

Название проекта

Краткое описание проекта

1

Основная идея проекта

2

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД (основной

по проекту)

3

Партнеры (соинвесторы, заказчики и т.д.)

4

Планируемое количество создаваемых рабочих мест

5

Стадия реализации проекта (бизнес-план, проектно-сметная документация, другое (указать)

6

Общая стоимость проекта (млн. рублей)

7

Источники финансирования инвестиционного проекта (млн. рублей)

7.1

Собственные средства (млн. рублей)

7.2

Привлеченные источники, в том числе кредиты банков (млн. рублей)

7.3

Бюджетные средства (по видам бюджетов) (млн. рублей)

Финансово-экономические показатели <*>

8

Горизонт планирования (в годах)

9

Чистая текущая стоимость (рублей) (NPV)

10

Внутренняя норма доходности (IRR) (процентов)

11

Период окупаемости в годах (простой)

12

Ставка дисконтирования

13

Период окупаемости в годах (дисконтированный)

14

Мощность производства

15

Объем капитальных вложений при реализации инвестиционного проекта (млн. рублей), всего

16

Прогнозируемые налоговые отчисления в консолидированный бюджет Архангельской области в год, предшествующий году начала реализации инвестиционного проекта (начала осуществления капитальных вложений) (млн. рублей)

В том числе по видам налогов:

.....

17

Прогнозируемые налоговые отчисления в консолидированный бюджет Архангельской области с начала реализации инвестиционного проекта (млн. рублей), всего

В том числе по видам налогов:

.....

17.1

Прогнозируемые налоговые отчисления в консолидированный бюджет Архангельской области с начала реализации инвестиционного проекта (начала капитальных вложений) до получения дохода от реализации проекта (отдельно по годам) (млн. рублей)

17.2

Налоговые платежи в 1-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. (млн. рублей)

17.3

Налоговые платежи во 2-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. (млн. рублей)

17.4

Налоговые платежи в 3-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. (млн. рублей)

17.5

Налоговые платежи в 4-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. (млн. рублей)

17.6

Налоговые платежи в 5-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. (млн. рублей)

17.7

Налоговые платежи в 6-й год получения дохода от реализации проекта 20__ г. в (млн. рублей)

Технические данные инвестиционной площадки

18

Место расположения (или реализации) проекта/муниципальное образование

19

Площадь

20

Потребность в ресурсах

21.

Размещение объектов строительства (реконструкции) предусмотрено схемой территориального планирования Архангельской области (да/нет)

22.

Размещение объекта строительства (реконструкции) предусмотрено документами территориального планирования муниципальных образований Архангельской области (да/нет)

Меры государственной поддержки

23

В произвольной форме указываются необходимые меры государственной поддержки (предоставление налоговых льгот, государственных гарантий Архангельской области, земельных участков, иные меры)

Информация о заявителе

24

Наименование организации, индивидуального предпринимателя, ИНН

25

Должность и Ф.И.О. руководителя

26

Адрес

27

Tел., факс

28

E-mail

29

Контактное лицо по проекту от инвестора (Ф.И.О., телефон)


Ответственность за представленную информацию несет заявитель проекта.


Подписанием настоящей заявки о сопровождении инвестиционного проекта, реализуемого и (или) планируемого к реализации на территории Архангельской области, заявитель выражает свое согласие на обработку исполнительными органами государственной власти Архангельской области, автономной некоммерческой организацией Архангельской области "Агентство регионального развития, органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов Архангельской области данных, содержащихся в заявке и других представленных документах. Исполнительные органы государственной власти Архангельской области и автономная некоммерческая организация Архангельской области "Агентство регионального развития могут накапливать, хранить, уточнять, использовать, распространять данные заявителя.


Руководитель ___________________ _________________________

                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П. <**>

_________

 (дата)


________________


* - При реализации инвестиционного проекта в сфере обращения с отходами производства и потребления, социально значимого инвестиционного проекта в разделе "Финансово-экономические показатели" заявки указываются сведения в соответствии с пунктами 8, 15, 16, 17 заявки.


** - При наличии печати.