Форма
Уведомление
о пересмотре индивидуальной программы
Прошу пересмотреть (составить новую) индивидуальную программу
предоставления социальных услуг__________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии, гражданина)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности,
___________________________________________________________________________
обстоятельства, которые изменили потребность в социальных
услугах, или в связи переездом в Архангельскую область
из другого субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________________.
Заполняется в случае подачи заявления
законным представителем или иным представителем
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
законного представителя или доверенного лица)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________