IV. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая), отдельно проживающий(ая),
проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара, отдельно
проживающая семейная пара, другое ________________________________________.
Доход гражданина (с его слов) (рублей) _______________________ в месяц.
Доход семьи (со слов гражданина) (рублей) ____________________ в месяц.
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Адрес места жительства (пребывания) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное ___________________
__________________________________________________________________________.
Сведения об иных лицах, оказывающих помощь (соседи, знакомые,
общественные организации, волонтеры иное) _________________________________
__________________________________________________________________________,
периодичность оказываемой ими помощи _____________________________________,
условия оказания помощи (бесплатно / за плату) ___________________________.