Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по признанию совершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ предоставления социальных услуг (в отношении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания) (с изменениями на 11 сентября 2023 года)

                                                      (рекомендуемая форма)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                            врачебной комиссии

                       (с участием врача-психиатра)

___________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

                         "___" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - при наличии гражданина)

__________________________________________________________________________,

дата рождения _________________, адрес места жительства (места пребывания):

             (число, месяц, год)

__________________________________________________________________________:

       (область, наименование населенного пункта, наименование улицы

                 (проспекта, иное), номер дома, квартиры)

наблюдается медицинской организацией с ______________________________ года,

имеет следующие заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

            (наименование заболевания (заболеваний), в том числе травмы,

___________________________________________________________________________

         наименование психического расстройства, в связи с которым

                рекомендован психоневрологический интернат)

___________________________________________________________________________

утратил ___________________________________ способность к самообслуживанию,

             (частично или полностью)