I. Общие сведения
Дата подачи заявления (обращения в интересах гражданина): _____________
___________________ г., __________________________________________________.
(первичное или повторное)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина:
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: __________________. Пол __________________.
Адрес места жительства (пребывания) (фактического пребывания):_________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, город (район), улица, дом, корпус,
квартира (палата) или место фактического пребывания)
__________________________________________________________________________.
Номер телефона (домашний, мобильный, при наличии):
__________________________________________________________________________.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
__________________________________________________________________________.
Гражданство: _________________________________________________________.
Образование: _________________________________________________________.
Профессия:____________________________________________________________.
Общий трудовой стаж, пенсионер (не пенсионер), дата выхода на пенсию,
вид пенсии ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется со слов гражданина)
Документ, подтверждающий право на получение гарантий и (или) мер
социальной поддержки:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи,
заполняется в соответствии с реквизитами документа)
Наличие (отсутствие) судимости _______________________________________.