1. Сведения о формах социального обслуживания, перечне предоставляемых
социальных услуг и тарифах на предоставляемые социальные услуги по формам и
видам социальных услуг:
Наименование социальной услуги | Тариф на социальную услугу |
1 | 2 |
1.1. Стационарная форма социального обслуживания | |
1) социально-бытовые: | |
2) социально-медицинские: | |
3) социально-психологические: | |
4) социально-педагогические: | |
5) социально-трудовые: | |
6) социально-правовые: | |
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: | |
8) срочные социальные услуги: | |
1.2. Полустационарная форма социального обслуживания: | |
1) социально-бытовые: | |
2) социально-медицинские: | |
3) социально-психологические: | |
4) социально-педагогические: | |
5) социально-трудовые: | |
6) социально-правовые: | |
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: | |
8) срочные социальные услуги: | |
1.3. В форме социального обслуживания на дому: | |
1) социально-бытовые: | |
2) социально-медицинские: | |
3) социально-психологические | |
4) социально-педагогические: | |
5) социально-трудовые: | |
6) социально-правовые: | |
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: | |
8) срочные социальные услуги: | |
2. Информация о количестве мест, предназначенных для предоставления
социальных услуг:
Наименование социальных услуг | Количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг | |
общее количество мест | количество свободных мест | |
1 | 2 | 3 |
1.1. Стационарная форма социального обслуживания | ||
1) социально-бытовые | ||
2) социально-медицинские | ||
3) социально-психологические | ||
4) социально-педагогические | ||
5) социально-трудовые: | ||
6) социально-правовые | ||
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала | ||
8) срочные социальные услуги | ||
Всего мест: | ||
1.2. Полустационарная форма социального обслуживания: | ||
1) социально-бытовые | ||
2) социально-медицинские | ||
3) социально-психологические | ||
4) социально-педагогические | ||
5) социально-трудовые: | ||
6) социально-правовые | ||
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала | ||
8) срочные социальные услуги | ||
Всего мест: | ||
1.3. В форме социального обслуживания на дому: | ||
1) социально-бытовые | ||
2) социально-медицинские | ||
3) социально-психологические | ||
4) социально-педагогические | ||
5) социально-трудовые: | ||
6) социально-правовые | ||
7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала | ||
8) срочные социальные услуги | ||
Всего мест: |
3. Информация об условиях предоставления социальных услуг:
Таблица N 1
Условия предоставления социальных услуг у поставщика социальных услуг соответствуют условиям предоставления социальных услуг, предусмотренным стандартами социальных услуг <1> (соответствуют/отличаются) | Краткое описание отличительных признаков условий предоставления социальных услуг у поставщика социальных услуг от условий, предусмотренных стандартами социальных услуг, с указанием вида социальных услуг и наименования социальной услуги (сведения заполняются при заполнении графы N 1 словом "отличаются") |
1 | 2 |
1. Стационарная форма социального обслуживания | |
2. Полустационарная форма социального обслуживания | |
3. В форме социального обслуживания на дому | |
Таблица N 2 <2>
Наименование должности (профессии, специальности) (в части работников, участвующих в предоставлении социальных услуг) | Количество штатных единиц по должностям (профессиям, специальностям) |
1 | 2 |
(указать наименование структурного подразделения, при наличии) | |
Таблица N 3
Адрес (описание местоположения) зданий, сооружений, предназначенных для осуществления социального обслуживания граждан | Краткая техническая характеристика зданий, сооружений, предназначенных для осуществления социального обслуживания <3>, в том числе наличие (отсутствие) условий доступности предоставления социальных услуг для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности |
1 | 2 |
Таблица N 4
Наличие помещений для предоставления социальных услуг, с указанием вида социальных услуг | Перечень оборудования, которым оснащены помещения, предназначенные для предоставления социальных услуг |
1 | 2 |
1. Стационарная форма социального обслуживания | |
2. Полустационарная форма социального обслуживания | |
3. В форме социального обслуживания на дому | |
4. Информация о результатах проведенных проверок:
Наименование органа (лица), уполномоченного на осуществление государственного контроля (надзора) при организации и проведении проверок | Дата (период) проведения проверки | Краткая информация о результатах проведенной проверки, в том числе о принятых мерах в отношении выявленных фактов нарушений обязательных требований, установленных законодательством Российской Федерации, законодательством субъекта Российской Федерации, муниципальными правовыми актами |
1 | 2 | 3 |
5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние
пять лет: