О внесении изменения в Порядок выдачи разрешения (ордера) на право производства земляных работ на территории муниципального образования "Город Архангельск" (Утратило силу на основании постановления Администрации МО "Город Архангельск" от 21 июня 2018 года N 787)

Форма заявления для получения  разрешения (ордера)
на право производства земляных работ на территории
муниципального образования "Город Архангельск"

Директору департамента
градостроительства
Администрации муниципального
 образования "Город Архангельск"
______________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия ______ N ______ выдан _____________
______________________________________
Адрес:_________________________________
______________________________________
телефон: ______________________________
ИНН: _________________________________

заявление.

Прошу Вас выдать ордер на право производства земляных работ на территории муниципального образования "Город Архангельск"     

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(вид работ)

по адресу:
территориальный округ _______________________________________________________________________
улица, дом _________________________________________________________________________________
уточнение __________________________________________________________________________________  

Срок производства земляных работ: ____________________________________________________________

(указать срок)

Срок восстановления  нарушенного  благоустройства: ______________________________________________

                                                                                                   (указать срок)

Производство работ предполагает / не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

Объект в полном объеме обеспечен проектно-сметной документацией, материалами, ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.

При производстве работ гарантируем безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.

Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных  в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных".

Прилагаемые документы:

1.

2.

3. и т. д.     

"___" _____________ 20___ г.  

     дата подачи заявления

подпись заявителя

Ф.И.О.заявителя