Форма протокола
Герб Архангельской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ТОПЛИВНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
163004, г. Архангельск, ____________________
Тел. (8182) ___________, факс (8182) _________
E-mail: ____________
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
"__" __________ 20__ г. N _______________
___________________
(место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
(служебное удостоверение N __________ выдано ______________________________
"___" __________ 20__ года), в присутствии ________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении
(физическом лице, должностном лице):
1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель
(нужное подчеркнуть):
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ____________________ Отчество _____________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________