(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
родителя (законного представителя)
____________________________________________
адрес: _____________________________________
____________________________________________
(почтовый индекс, область, район, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
____________________________________________
телефон: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты
Прошу предоставить взамен ранее выданного сертификата единовременную
денежную выплату на оплату (компенсацию затрат по приобретению)
туристического продукта в организацию отдыха детей и их оздоровления, не
состоящую в перечне организаций, в связи с тем, что ребенок
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | |
Число, месяц, год рождения ребенка | |
Адрес регистрации ребенка по месту жительства | |
Реквизиты свидетельства о рождении и (или) паспорта ребенка, достигшего 14 лет |
не реализовал свое право на отдых и оздоровление в ________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
в которую ранее выдан сертификат _________________________________________,
(указываются серия и номер сертификата)
(далее - единовременная денежная выплата).
Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета, наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уведомления о предоставлении единовременной денежной выплаты прошу