(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп)
ФОРМА
заявления об отказе от получения ежемесячной
денежной выплаты на приобретение твердого топлива
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"________________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области: ____
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность, ______
_________________________________________
(наименование)
_________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________
номер контактного телефона ______________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения ежемесячной денежной выплаты
на приобретение твердого топлива
В связи с тем, что я, ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)