(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 19.01.2024 N 27-пп)
Руководителю государственного
казенного учреждения
Архангельской области
"______________________________"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области:
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
Прошу назначить единовременную выплату в связи с рождением первого
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) первого ребенка, дата
его рождения, реквизиты документа, удостоверяющего его личность,
серия, номер, дата выдачи указываются в соответствии
со свидетельством о рождении первого ребенка)
Прошу перечислить единовременную выплату_______________________________