(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 07.11.2017 N 459-пп, от 20.12.2021 N 734-пп)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к специальном диплому "Признательность"
Сведения о матери | Сведения об отце |
1. Фамилия имя, отчество | 1. Фамилия имя, отчество |
2. Дата и место рождения | 2. Дата и место рождения |
3. Должность, место работы | 3. Должность, место работы |
4. Гражданство | 4. Гражданство |
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | 5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией (индекс, область, район, город, поселок, сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) |
6. Паспорт серии _____ номер _________, выдан "__" __________ ____ года ______________________________________________________________________________________ (кем выдан) | 6. Паспорт серии _____ номер _________, выдан "__" __________ ____ года ______________________________________________________________________________________ (кем выдан) |
7. Образование (наименование образовательной организации, год окончания) | 7. Образование (наименование образовательной организации, год окончания) |
8. Ученая степень, ученое звание | 8. Ученая степень, ученое звание |
9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении | 9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении |
10. Трудовая деятельность матери
Период работы (службы, учебы) | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
принят | уволен | ||
11. Трудовая деятельность отца
Период работы (службы, учебы) | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
принят | уволен | ||
12. Сведения о детях
Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения | Место учебы (работы, службы) | Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения в творчестве и спорте |
13. Характеристика многодетной семьи, представляемой к поощрению, с
указанием конкретных заслуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Многодетная семья _________________________________________________
рекомендована к поощрению _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального района, муниципального округа, городского
округа Архангельской области)
Глава муниципального района,
муниципального округа,
городского округа